Название Центра:
Адрес :
Телефон:
e-mail:
           Карта оценки состояния ребенка( для детей до 7 лет)        №4
Консультант  ФЦ № Карты
Ф.И.О. Дата рождения
ФИО родителей:                                                                                                       семья полная   да/нет
Адрес:
Контактный телефон родителей :                                                                                                                                                                             электронная почта родителей:
Род занятий родителей: мамы                                                           папы
Беременность у матери по счету                  
Предыдущие беременности: 1/2/3/        роды/выкидыш/аборт
Особенности протекания 1 триместра :
2 триместра:
3 триместра:
Роды  срочные:         преждевременные:                 (нед),    запоздалые:                           (нед); осложнения_____________________________________________________________________________________________________  
Оценка по шкале Апгар                  баллов; вес                        рост              окр. головы               окр. грудной клетки
Диагноз при рождении:
Вскармливание до 1 г  естеств/ искусственное  с          мес                                                                         наследственность отягощена  /   не отягощена
Перенесенные заболевания_________________________________________________________________________,          ________________________________________________________________________________, травмы     __________________________________________________________________________, операции:____________________________________________________________________________
Простудные заболевания:    1-2-3-5/ чаще  в год,  протекают с / без подъема  температуры,   с осложнениями / без  осложнений 
Календарь прививок:
Аллергия: на медикаменты, пищевая, травы и др.
Травмирующие ситуации (испуг, конфликты в семье или ДДУ):
Времяпровождение ребенка в день:   у  телевизора                    , компьютера 
Посещение кружков, секций: 
Наличие животных в доме: 
Прогулки на свежем воздухе, их длительность:
История настоящего заболевания
Начало
Течение
Лечение
Оценка состояния ребенка                                                                                                     на дату первичного заполнения ______________                                                               Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)
Дата Дата Дата Дата
Самые важные жалобы ( перечислите)        
1        
2        
3        
4        
Последняя дата приема трав по назначению ф/т  (обязательно заполнить!!!)        
 Нужное подчеркнуть или указать        
Общее самочувствие: отл /  хор /  удовл./ плохое / очень   плохое        
Качество сна:        
Время отхода ко сну:  раньше  20.00  / 21.00 / 22.00  / 23.00  /24.00  / 1.00 /  позже         
Продолжительность  засыпания:  5 минут /  15  /  30  / 1 час/ 1,5 часа/ больше        
Спать при засыпании:  хочется / не хочется        
Сон: поверхностный / глубокий / средний/ храп        
Сон:     со сновидениями / без сновидений        
Сны:  каждый день /2-3 раза в неделю / реже        
Сны:  сумбурные, отрывочные / повествовательные  /хорошие / кошмары         
Засыпает: на правом/ левом боку, спине/ животе        
Спит:    на правом/левом боку,     спине/животе        
Для спящих на спине:                                                                                           высота подушки                высокая/ низкая/ без подушки        
Для спящих на спине:                                                                            расположение лопаток                 на подушке / ниже подушки        
Сколько раз  просыпается  ночью: не просыпается  1/ 2 / 3 / много  раз        
Через какое время снова засыпает: сразу /15 мин /1 час / > 1 час        
Ночной диурез  (сколько раз?) : 0 / 1 / 2 / 3 /> 3        
Время утреннего пробуждения:   раньше 5.00 / 6.00 / 7.00  /8.00 / 9.00 / позже/,   самостоятельно / по будильнику        
Состояние утром:  голова  ясная /тяжелая / хочет спать /мутная /ватная        
 Тело  к утру:       отдыхает / усталость / ломота        
Аппетит утром:      есть/ нет        
Продолжительность дневного сна: нет/ 30 минут/1 час /2 часа         
Дополнительные сведения с учетом возраста ребенка:        
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
Кожа        
цвет:  бледная/обычная/желтушная/покраснение        
кожа влажная/сухая/обычная        
наличие пятен, сыпи, расчесов, другое        
Подкожно-жировая клетчатка выражена / обычно/ недостаток        
Тургор кожи  нормальный/ снижен:        
Состояние ногтей: без особенностей/ деформация        
Состояние волос: без особенностей/ слабые        
Лимфоузлы: увеличены/ не увеличены. Локализация:        
Состояние пупочной ранки:        
Опорно-двигательная система:        
Рост:                             см                              Вес:                           кг          
Окружность головы:                     Окружность грудной клетки:        
Тип конституции: астенический, нормостеничевкий, гиперстенический.  Лимфатический/артритический.        
Кости: боли тупые, острые. Локализация:        
Суставы: боли тупые, острые. Локализация:        
Объем движений: полный, не полный _________________________        
Разведение тазобедренных суставов: полное, не полное        
Осанка не нарушена, нарушена___________________________________________________        
Мышечный тонус: гипотонус, гипертонус, атония         
Боли в мышцах        
Система дыхания:        
Носовое дыхание: свободное, затруднено        
Носовые кровотечения: да, нет. Утром, вечером, при головной боли.        
Лимфоглоточное кольцо:         
Аденоиды        
Миндалины: цвет,  увеличены, не увеличены.        
Боли в груди или спине  есть/нет:  характер______________, локализация___________________, связь с дыханием______, кашлем_______, иррадиация        
Одышка нет, есть :  в покое, при физической наргузке, волнении, приступы удушья.        
Затруднение выдоха: есть, нет        
Кашель есть/нет :     сухой,  влажный,  продуктивный,  непродуктивный        
Мокрота: светлая, стекловидная, гнойная, с примесью крови. Обильно, скудно. Утром, в течении дня.        
Сердечно-сосудистая система:        
Синюшность вокруг рта   да / нет                                          Синюшность вокруг глаз да / нет        
Приступы удушья  нет/ да :   в покое, при физической нагрузке.        
Боли в области сердца: интенсивность____________, продолжительность____________, частота___________        
ЧСС:_________ АД_________        
Шумы: есть / нет        
склонность к  спазмам, похолоданию, онемению конечностей верхних/нижних.        
Варикозное расширение: больше справа, слева.        
ЖКТ:        
Вскармливание до 1 г    :                                   
Естественное (грудное) до         
Искусственное (молочные смеси) __________        
Смешанное с ___________ мес        
Прикормы:         
Аппетит : хороший, повышен, понижен, отсутствует, отвращение        
Сухость во рту: есть/нет.        
Сосание: активное, вялое, отсутствие.        
Боли при глотании, поперхивание: да, нет        
Срыгивание: после еды, отсроченно. До  1/3 обьема пищи, 1/2 обьема пищи,   фонтаном. 1 раз в день, 2-3 раза в день, после каждого кормления.        
Отрыжка воздухом/пищей до/после еды        
Изжога до/после еды        
Тошнота до /после еды        
Рвота да/нет        
Боли в животе да/нет:         
Локализация:        
Вздутие живота, ощущение дискомфорта да/нет:        
Метеоризм  да/нет:        
Стул: жидкий, оформленый, твердый___________________        
для детей до года: по кличеству вскармливаний в сутки, чаще, реже        
после года 1/2/3/4/5/ больше в сутки:         
Зуд , жжение, боль, выделение крови в области заднего прохода:        
время  приема и меню:                            
завтрака:           
обеда:         
полдника:         
ужина:         
Мочеполовая система:        
Количество выпиваемой жидкости в сутки:        
Из него сырой воды:        
Количество мочеиспусканий в сутки: _______ по ________ мл        
Отеки:        
Боли при мочеиспускании:        
Боли в паховой области, пояснице:        
Моча:        
цвет: почти бесцветная, светлая, соломенно-желтая, насыщенно желтая, темная, с примесью крови.        
Прозрачность: полная, неполная        
Соли:        
Бактерии:        
Белок:        
Глюкоза:        
Удельный вес:        
Половая система:         
развитие без особенностей да/нет        
         
         
Нервная система:        
Сознание: ясное, угнетение, возбуждение.        
Головная боль ежедневно/ раз в неделю/ раз в месяц/ не бывает:        
Головокружение:        
Нарушение двигательной сферы да/нет:         
гиперкинезы:         
дискоординации:        
парезы, параличи:        
Интеллект:        
память хорошая/ плохая:        
внимание легко концентрирует/ рассеян:        
поведение активноый/вялый/агрессивный/:         
логика: развита/ не развита        
гибкость мышления присутствует/ отсутствует:        
Развитие статики и моторики:         
когда стал держать головку__________        
поворачиваться на бок _________ со спины на живот__________, когда стал сидеть___________, ползать__________, стоять_________, ходить_________, бегать________        
Психическое развитие: когда стал улыбаться__________, гулить_________, узнавать мать_________        
Развитие речи: произносить отдельные слоги__________, слова_________, фразы_________        
         
Дополнительные сведения:
 

 

Copyright 2007-2014 © Травник Гордеев.
Все права защищены.
тел\факс: (347) 275-28-67
эл.почта: contact@travogor.ru, travposta@mail.ru - травы почтой
www: http://travogor.ru

Разработка - TEAM 407