Название Центра:  
Адрес :  
Телефон:  
e-mail:  
                                  Карта оценки состояния мужчины                  №3  
Консультант ФЦ № Карты  
Ф.И.О.  
Дата рождения(число,месяц,год)  :   Семейное положение: Дети:  
Адрес:  
Контактный телефон:                                                                                                                                                                                                         электронная почта:  
Профессия, род и характер работы, должность (для пенсионеров в период трудовой деятельности):  
Оценка состояния                                                                                                     на дату первичного заполнения ______________                                                               Динамика состояния (заполняется при последующих обращениях с обязательным приложением сканированных копий предыдущих назначений)  
Дата  Дата Дата Дата Дата  
Самые важные жалобы ( перечислите)            
1            
2            
3            
4            
Последняя дата приема трав по назначению ф/т  (обязательно заполнить!!!)            
 Нужное подчеркнуть или указать            
Общее самочувствие:отл/хор удовл./плохое/очень плохое            
Простудные заболевания:    1-2-3-5/ чаще  в год,  протекают с / без подъема  температуры,   с осложнениями / без  осложнений             
Качество сна:            
Время отхода ко сну:  раньше  20.00  / 21.00 / 22.00  / 23.00  /24.00  / 1.00 /  позже             
Продолжительность  засыпания:  5 минут /  15  /  30  / 1 час/ 1,5 часа/ больше            
Спать при засыпании:  хочется / не хочется            
Сон: поверхностный / глубокий / средний/  храп            
Сон:     со сновидениями / без сновидений            
Сны:  каждый день /2-3 раза в неделю / реже            
Сны:  сумбурные, отрывочные / повествовательные  /хорошие / кошмары             
Засыпаете: на правом/ левом боку, спине/ животе            
Спите: на правом/левом боку, спине/животе            
Для спящих на спине:                                                                             высота подушки                высокая/ низкая/ без подушки            
Для спящих на спине:                                                                            расположение лопаток                 на подушке / ниже подушки            
Сколько раз  просыпаетесь  ночью:                                     не просыпаюсь        1 / 2 / 3 / много  раз            
При ночном просыпании:                                          спать хочется / не хочется            
Через какое время снова засыпаете ____________            
Ночной диурез  (сколько раз?) : 0 / 1 / 2 / 3 / больше            
Аппетит ночью:            нет  / повышен            
Время утреннего пробуждения:   раньше 5.00 / 6.00 / 7.00  /8.00 / 9.00 / позже/,   самостоятельно / по будильнику            
Состояние утром:  голова  ясная /тяжелая / хочет спать /мутная /ватная            
 Тело  к утру:       отдыхает / усталость / ломота            
Утренние отеки:  веки / под глазами / пастозность лица/  кистей рук / утром на пятки наступать больно            
Аппетит утром:      есть/ нет            
В области  поясницы после просыпания:  боль/ дискомфорт     есть/нет            
Продолжительность дневного сна _________            
Сонливость в течение дня:  утром  /сразу после обеда             
Внутри испытываете  спокойствие / нервозность / внутренняя дрожь            
Вам свойствено быстро отвлекаться, быть рассеянным, забывчивым    да / нет                                              
Память:       сохранена / ухудшилась / улучшилась            
Работоспособность: выше до обеда /  выше к вечеру /одинакова / снижена                              
Вам свойственны    вспыльчивость,  чрезмерная чувствительность,  обидчивость            
Быстрая смена настроения   да  /  нет            
Страх:  да  /  нет            
Тревожность, чрезмерная обеспокоенность:                                              да /нет            
Жару переносите:    хорошо / плохо             
Слезы:          близко/ редко            
Голова в течение дня: ясная /мутная/ тяжелая /несвежая /ватная            
Головные боли: ежедневно /еженедельно /ежемесячно            
Головные боли:  утром/ днем/ вечером;  при физической/умственной  нагрузке            
При головной боли: давит/распирает, пульсирует, сжимает. Укажите локализацию________________________            
Метеозависимость :            да / нет            
Сон при головной боли: приносит облегчение/обостряет боль            
Голод провоцирует головную:  боль да / нет            
Еда облегчает головную боль:             да/нет            
Головокружение:  постоянно / при повороте или  наклоне /при головной боли / нет            
Волосяной покров головы сохранен:           да/нет;  волосы обильно падают            
Волосяной покров отсутствует:     залысины / на темени /  вся голова            
Седина:   да / нет    единичные седые волосы/ выражена седина            
Возраст, когда стали седеть: раньше 20 лет    /20-25 /25-30 /30-40 /40-50 /50-60 /60-70 />70            
Потливость:    избыточная (требующая смены белья) - ночью/днем;  в жару/ в бане/ самопроизвольно/ при физической нагрузке              
Судороги:    ног /рук;  ночью /днем; справа /слева;  каждый день /раз в неделю/реже/ не бывает            
Онемение: рук/ ног - справа /слева ; ночью /днем; каждый день /раз в неделю /реже /не бывает            
Повышенная зябкость рук /ног /головы:             да/нет            
Отеки ног:    да/нет   вечером /утром              
Усталость в ногах к вечеру:             да/нет             
Варикозное расширение вен ног:  на обеих ногах одинаково/ больше справа/слева            
Набухание височных вен:       да/нет;  больше справа /слева            
Геморрой:   да/нет ; с кровью/ болью /ощущением инородного тела.   Трещины:  да/нет            
Аппетит к белкам:  повышен /понижен /отсутствует/ нормальный;             
Папилломы: на теле/шее/подмышками/под грудью; увеличиваются в количестве/без изменений; много/единичные/их нет            
Сухость во рту:  да/нет  утром/весь день/ночью            
Вкус во рту:   да/нет;  сладкий/ металл/ кислый;  горечь  - утром/ днем            
Отрыжка:             да/нет  воздухом/пищей            
Изжога:       да/нет  до еды/после еды/ утром            
Тошнота:   да/нет   до еды/после еды                                                    
Стул (сколько раз в сутки):  утром___/днем___/вечером____/ночью____            
Задержка стула:  да/нет, на ______________ дней            
Стул: оформленный/ твердый камешками (комочками)/ кашицеобразный / жидкий            
Дискомфорт в животе:  да/нет  вздутие /ощущение неудобства             
Боли в животе: да/нет    под ложечкой/ справа/слева/ в области пупка            
Характер болей:  тянущие/ спазмы/ колющие             
Боли в области сердца:  да/нет;  сжимающие/ноющие/колющие/давящие; в покое/ночью/при физической нагрузке            
Нарушения ритма сердца: да/нет  ощущение замирания/ остановки сердца/сердцебиение              
Частота сердечных сокращений в минуту (пульс)____            
Пульс справа: тихий/громкий            
Пульс слева:  тихий/громкий            
Артериальное давление  на правой руке _____            
Артериальное давление  на левой руке ______            
Кашель:  да/нет         сухой/влажный; утром/вечером; единичные покашливания/ приступами; утром/ в течение дня/ночью/ вечером            
Мокрота: да/нет     отходит с трудом/легко/ обильная/скудная; с кровью/слизистая/гнойная/с запахом            
Одышка:  в покое /при физич.нагрузке,  волнении /приступы удушья                                             
Носовые кровотечения:   да/нет              утром /вечером;        при головной боли            
Количество выпиваемой сырой воды в день в литрах _____________             
Общее количество выпиваемой жидкости в день с учетом сырой воды в литрах __________________            
Температура выпиваемой воды:   охлажденная/ комнатная/ подогретая            
Количество мочеиспусканий в течение дня ___________            
Мочеиспускание:    болезненное /безболезненное            
Чувство жажды:    выражено/ не выражено; утром/днем/вечером/ночью; в жару            
Неудержимые позывы на мочеиспускание:  да/нет          утром /при беге            
Неудовлетворенность после мочеиспускания:    да/нет            
Удельный вес мочи (по анализам):   меньше /1005-1010 /1010-1015 /1015-1020 /для у.в.>1020 цвет утром_______/цвет днем__________)            
Присутствие в моче:  солей / слизи /белка;  ураты / фосфаты / оксалаты;  нет            
Состояние шейного отдела позвоночника:           без особенностей / боли / хруст            
Боли в позвоночнике:  да/нет  грудной отдел/ поясничный отдел/крестец              
Боли в суставах:  да/нет  колени/голеностопы/ локти/плечи; справа/слева            
Тугоподвижность  / отечность суставов:            да /нет  колени /голеностопы / локти /плечи; справа /слева            
Хруст в суставах:   да/нет   колени /голеностопы / локти /плечи;  справа/слева            
Есть ли жалобы на мелкие суставы:     да/ нет            кисти: справа/ слева- боли/деформация;  стопы: - справа/ слева - боли/деформация            
Боли в костях и крупных суставах:    да/нет        днем/ночью;  поясница /крестец / кости таза /ребра / предплечья /тазобедренные суставы /голеностопы            
Боли усиливаются:  да/нет    при физической нагрузке /при перемене погоды             
Лимфоузлы:   увеличены -  да/нет;   шея /подмышками /в паху /иная локализация            
Вес_____ кг :    стабилен -   да/нет;             
 Прибавка/потеря за последние 3 месяца:   + / -  1 кг / 2 кг /5 кг /больше            
Рост_____________ см            
Телосложение:  сухощавость/ норма/полнота            
Полнота:  больше выражена в нижней /верхней части туловища/ равномерно            
Живот: обычной формы /впалый /пивной /спортивный            
Наличие грыж паховой, бедренной справа/слева, белой линии живота            
Осанка:   не изменена/ сутулость/горб            
Слух:     снижен/не снижен,  справа/слева            
Зрение:   ясное / близорукость/дальнозоркость; справа/слева            
Заикание /поперхивание /икота:     да/нет            
Аллергия: да/нет - на травы /пищу /запах /цветение /медикаменты            
Половая система            
Эрекция:  удовлетворительная /ослаблена            
Эякуляция:  обычная/ускоренная/задержанная/анэякуляция            
Боли в яичке/пенисе/промежности -  да/нет            
Потенция:  отсутствует/снижена/повышена            
Струя мочи:    вялая/прерывистая            
Результаты спермограммы:            
Операции на органах мочеполовой системы - да/нет: по поводу аденомы /опухоли /варикоцеле /другому поводу какому?            
Общая часть  
Подробное описание истории развития вашего заболевания.  
 
 
 
Назовите перенесённые заболевания  да/нет , какие? когда?  
Назовите перенесенные травмы   да/нет; какие, когда?  
Травмы головы с потерей сознания/без потери сознания да/нет  
Назовите перенесенные операции да/нет; какие? когда?  
Подвергались ли общему наркозу да/нет; продолжительность меньше 1 часа/1-2 часа/ больше 2 час;сколько раз  
Принимаемые медикаменты (назвать препараты и суточную дозировку), постоянно - да/нет, периодически - да/нет  
Курение:  да/нет, сколько сигарет в сутки  
Употребление алкоголя:     да/нет; количество в месяц   
Рекомендуем приложить данные о  результатах обследований, заключения специалистов:    
Сформулируйте задачу по улучшению здоровья и определите срок  для ее выполнения.  

 

Copyright 2007-2014 © Травник Гордеев.
Все права защищены.
тел\факс: (347) 275-28-67
эл.почта: contact@travogor.ru, travposta@mail.ru - травы почтой
www: http://travogor.ru

Разработка - TEAM 407